Titel, Name (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Straße, Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ (mit Länderkennung) (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Telefonnummer (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail (Pflichtfeld)

Geburtsatum (Pflichtfeld)

Beruf Zugangsvoraussetzungen

Ermäßigungsgrund
 Arbeitslosigkeit Mitglied in einem anerkannten Verband Student zum Zeitpunkt der Anmeldung

Anmeldung für
 den ganzen Kurs Modul 1 Modul 2 Modul 3

Zeitspanne für den ganzen Kurs

Zeitspanne für Modul 1

Zeitspanne für Modul 2

Zeitspanne für Modul 3

Homöopathische Vorbildung

Kursgebühr nach Anmeldedatum

Ermäßigung

Ihre Gebühr unter obigen Bedingungen

Wurde für den Kurs eine Förderung beim Arbeitsamt beantragt oder beabsichtigen Sie dies?
 Ja Nein

Benötigen Sie eine Unterkunft für die Dauer des Kurses?
 Ja Nein

Bankverbindung
Arbeitsgemeinschaft Hahnemann-Gesellschaft
Deutsche Apotheker- und Ärztebank Augsburg
Kto.-Nr. 0203 625 532 · BLZ 300 606 01

Ort, Datum

Unterschrift

Anmeldung nur mit Unterschrift gültig. Deshalb kann dieses Formular nur ausgedruckt werden:

Nach dem Ausdrucken unterschreiben und per Fax oder Post an:
Dr. med. Jörg Haberstock
Lessingstr. 10
D - 86159 Augsburg
Telefon: 0821 - 575574
Fax: 0821 - 2291102